2021.10.03
涙腺について
今日もよろしくおねがいします！
皆様オイコスというヨーグルトをご存知でしょうか？
恥ずかしながら自分は下痢ピー人間ですのでヨーグルト、オリゴ糖、食物繊維は欠かせません。
このオイコスというヨーグルトは現代人に不足しているタンパク質を大量に含んでおります。
厚生労働省のホームページによるとタンパク質の摂取基準は下記の通りです。
タンパク質を摂取するとなると肉、魚介類をイメージすると思います。
しかし、いざそれらを摂取しようとすると大量の脂質・糖質が付随してきます。
オイコスはたった71 kcalで１日摂取量の1/5を摂取できます！
「タンパク質豊富なヨーグルトってどうせプロテインみたいなパサパサでモッタリした味がするんでしょ？」
って思いますがオイコスはまんまヨーグルトです！
ぜひお買い求めを！！
さて本日は涙腺についてです。
皆様涙道についてはいくらかは見聞きしたことはあると思いますが、涙腺については医学部でもあんまり教えてくれないので「なんとなくーーー♩」で済んでいる方も少なからずいるでしょう。かく言う私もそうであります。
そんな方々のために語ります。
涙腺は下記のような解剖です。
Techniques in Ophthalmic Plastic Surgery Second Editionより出典
眼瞼挙筋のlateral hornを境にして眼窩部と眼瞼部に分かれます。
眼窩部は眼瞼挙筋の上方、orbitの外上方に位置し実際は眼瞼より外側にあります。
眼瞼部は眼瞼挙筋の下方、結膜の外上方に位置し円蓋部に向かって小管を出します。
神経支配は下記の通りです。
Sobotta Clinical Atlas of Human Anatomyより出典
これだけ見ると涙腺って三叉神経支配なんだぁって思うでしょうが、実は交感神経線維と顔面神経からの副交感神経線維も合流します。ちなみに顔面神経麻痺になると涙液分泌が抑制されます。さらに兎眼になることで閉瞼不全となり角膜上皮にとってはダブルショック状態となります。
下記のサイトでも副交感神経線維の走行について記載がありましたのでご覧になってください。
眼神経 V1 (ophtalmic nerve) | 徹底的解剖学眼神経 V1 (ophtalmic nerve)三叉神経の第1枝で、三叉神経節より前上方に向かい、上眼窩裂を通って眼窩に至る。眼窩内、上眼瞼、前頭部、鼻腔の一部、眉間、鼻根、鼻尖などに分布して、皮膚知覚を司る。www.anatomy.tokyo
上眼瞼を翻転すると涙腺眼瞼部が観察できます。
Techniques in Ophthalmic Plastic Surgery Second Editionより出典
右が正常です。
左はDacryopsという状態です。涙腺嚢胞もしくは涙管嚢胞と訳されます。トラコーマ、瘢痕性類天疱瘡、化学外傷、特発性などの原因があります。病態としては小管の閉塞が原因と言われています。また、嚢胞内腔へIgAが過剰分泌され、浸透圧により嚢胞が拡大するという説もあるようです。基本的には良性ですが、SCCに変化したという報告があります。基本的には経結膜切除ですが、類天疱瘡などにより結膜の損傷が激しい症例には皮膚切開からアプローチして切除することもあるようです。分泌能が強く穿刺だけでは再発することが多いです。
眼窩部の小管は眼瞼部を貫いて結膜に開口し涙液を排出します。眼瞼部を切除してしまうと小管と結膜の連続性が切断されてしまうためドライアイになります。眼窩部はある程度切除してもそこまでドライアイにはならないようです。
涙腺腫大といったら色々な病気を疑わないといけません。まだまだ不勉強ですが…。
下記にAdenoid cystic carcinoma、Benign mixed tumor、リンパ性疾患の鑑別方法について貼っておきます。
一緒に覚えましょう！
Techniques in Ophthalmic Plastic Surgery Second Editionより出典
他に眼窩の外上方の腫瘤として忘れてはいけないのは涙腺脱臼です。
今回眼瞼下垂の術前の患者様の瞼を触診したところたまたま涙腺部の腫瘤を見つけました。圧痛のない硬結で画像診断の結果上記診断となり、挙筋前転＋涙腺亜全摘を経験させていただきました。
涙腺なんて全く馴染みのない臓器だったため、指導を受けながら手探りでなんとか完刀しました。
涙腺は血液から液体成分を濾して涙液を分泌する臓器のため出血が出ます。涙腺動脈は眼窩の中でかなりの血流量を有する血管です。眼科医からすると術中出血はゾッとしますが、逆に出血があると「あぁこれは涙腺なんだな」と思えます。どうしても涙腺がわからなかったら、外上方のrimを見つけてそこから眼窩内に沿って入っていくとそこに必ず涙腺があります。
先述の通りですが、涙腺の眼窩部は切除してもそこまでドライアイにはならないので眼窩部をメインで亜全摘します。
脱臼している部分を切除したらあとは周囲組織とrimの奥側の骨膜を縫合します。ヘルニア門を閉じるようなイメージですね。
「もう脱臼してくるなよ！」と思いながら気合いを入れて縫います。
神経走行をみてわかる通りですが麻酔時は涙腺の奥に効かせるイメージでやらないと結構痛いですのでご注意を！
（以前のブログにも書きましたが、挙筋短縮併用の場合は必ず定量後に麻酔追加です！）
今回はボリューム多めでした。最後までありがとうございました。眼窩、涙道って本当に奥が深いです。ここまで多岐にわたるとは思ってませんでした。間違っているところもあるかもしれませんが、一緒に学んでいきましょう！今日もありがとうございました！！
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2021.09.23
内眼角贅皮 epicanthus について
今日もよろしくお願いします。
臨床眼科学会の締め切りが近くなってきたためスライド作りに追われておりました！現在深夜1時20分です。
学生時代から試験前などに追い込みをかけるタイプなのでこんな時間になってしまいました。
今回自分は下眼瞼睫毛内反に対するLid margin splitting+Hotz変法の手術成績と再発要因の検討について学術展示にて発表させていただきます。今回の発表形式がスライドの音声録音の持ち時間3分ということでかなり薄い内容にはなってしまいました。コロナになってから学会参加が億劫になっている先生方が多いと思いますが、ご覧になっていただけたら幸いに存じます。
ちなみに最近はラーメンから浮気してしまい、蕎麦にハマっております。わさびと大根と蕎麦で酒が進みます。
蕎麦はヘルシーだと思い込みいつも食べ過ぎてしまい、結局太りかけます。
さて今回は下眼瞼睫毛内反について調べていると内眼角贅皮についても語りたくなってきましたのでご報告させていただきます。
内眼角贅皮はモンゴロイドに特徴的で皮膚と眼輪筋によって形成されます。
内眼角贅皮があると眼裂幅が小さく見えるため容姿に影響します。
容姿に影響するだけだとほっといてもいいじゃん！って思うのですが、下記の場合は内眥形成の追加を検討した方がよいと思います。
①睫毛内反を合併した場合には眼瞼内側の睫毛が贅皮に当たり掻痒感を呈している。
②上下内側の睫毛内反手術時に内眥がつっぱって抵抗として働くと考えられる。
症例写真を示します。
これくらいだといいんじゃないの？と思いますが、このような睫毛の長くて濃い患者は実は目頭の症状（掻痒感、眼脂など）を強く感じていることが多いです。このような睫毛を"barb-like" eyelashesと表現している論文もありました。
実際の方法ですが、デザインは下記のように行います。
この皮弁に対してZ-plastyを行うとこのようになります。
目頭に突っ張っていた皮膚がなくなって内眼角がしっかり見えているのがお分りいただけるかと思います。
このように内眥形成にて内眼角贅皮を矯正すると目頭の症状がすっきりし、整容的にも目が大きくなるのでかなりオススメです。
文献的考察も行ってみたいと思います。
まず、modified Hotz法単独とZ-epicanthoplasty併用の手術成績を比べた下記論文によると
1)Jianxin Ni, et al. Modified Hotz Procedure Combined With Modified Z-Epicanthoplasty Versus Modified Hotz Procedure Alone for Epiblepharon Repair. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. Mar/Apr 2017;33(2):120-123.
治療経過が"excellent"だった割合が単独群では78%、併用群では98.6%と併用群の方が結果が優れていました。
次に下記の論文もmodified Hotz単独とepicanthoplasty併用の手術成績を比べたものですが
2)Hitoshi Nemoto, et al. Reduction in Recurrence Rate by Combining Modified Hotz Procedure With Epicanthoplasty to Treat Congenital Epiblepharon. Ann Plast Surg. 2020 Jun;84(6):632-637.
併用群の方が再発率が低下したとのことです。上眼瞼と下眼瞼を切り離すことで下眼瞼鼻側の症状を改善できます。
また、下記論文は内側の下眼瞼epiblepharonについてmediar epicanthoplastyのみ施行したというなかなか攻めた内容です。
3)JeongJae Oh, et al. Medial lower lid epiblepharon repair solely by skin-redraping medial epicanthoplasty. Br J Ophthalmol. 2014 Oct;98(10):1437-41.
過度な余剰皮膚・筋肉のない内眼角贅皮を伴う下眼瞼内側epiblepharonは従来の方法（Hotz変法）を用いずともepicanthoplastyのみで良好な結果を示したとのことです。
色々な先生方の手術方針を見てみるとそれぞれの考え方があって面白いです。
適応や術式選択、手技について自分の最善を検討し続けていきたいと思います。
今日もありがとうございました！！
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2021.09.17
裏ハムラについて 〜文献を元に〜
今日もよろしくお願いします！
先日亀田総合病院の患者様から伊勢海老とサザエを頂きました！
千葉県の南の房総地区では浜焼き屋さんがたくさんあります。
房総地区ではサザエ、トコブシ、アワビ、伊勢海老などたくさんの魚介類が漁獲されます。
患者様からたまに頂けるのですが本当に美味です。
可愛らしいおばあちゃまがくれる袋の中には、食べやすいようにボイル後に冷凍した伊勢海老が丁寧に包んで入ってあります。
そういう気遣いに僕の心がボイルされます。
さて本日はまたまたハムラについてです。
最近執刀させていただける機会が多いのでご報告します。
ポイントは前回と変わらず
①orbicularis retaining ligamentをしっかり骨から外すこと。
②ligamentが再度癒着しないようにorbital fatをspacerとして固定する。
なのですが、細かい点について紹介します。
いわゆるeyelid bagは何によって規定されているのか調べた論文によると
1)Goldberg RA, McCann JD, Fiaschetti D, Simon GJB. What causes eyelid bags? Analysis of 114 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2005;115:1395–1402.
6つのカテゴリーがeyelid bagの解剖学的成因となっていることがわかりました。
1. tear trough
2. orbital fatの脱出
3. 皮膚弛緩
4. 眼瞼浮腫
5. 眼輪筋の突出
6. Malar mound, festoon
その中でも1, 2, 3が特に大事で、手術を推奨する判断基準となるとのことでした。
2と3が特に審美的に寄与率が高いということがわかりました。
また放射線科の奥田先生の発表も面白かったです。
2)Itsuko Okuda, et al. Using Multidetector Row Computed Tomography to Evaluate Baggy Eyelid. Aesthetic Plast Surg. 2012; 36(2): 290–294.
baggy eyelidをmulti-detector-row CTを用いた画像診断によって
1. 眼輪筋の厚さ
2. orbital fatの脱出の長さ
3. 年齢
の関係を明らかにするというものでした。
上記によると年齢に応じて眼輪筋の厚さは薄くなり、当然ながらorbital fatの脱出の程度は強くなっていきます。
また、眼輪筋の厚みが減少するとorbital fatの脱出の程度が強くなっていくという相関関係がわかりました。
これらのことを手術時に応用するとすれば
orbital fatを移動させるときはtear troughを意識して内側の処理をより念入りに行うこと
よりflatな下眼瞼を目指すためにシート状に広く長くfatを固定すること
がポイントです。
内側のligamentを特に重点的に外し、そのligamentの直下に確実に脂肪をおいてくることが綺麗な下眼瞼につながると思います。
皮膚弛緩があるのであれば皮膚切除も行えば良いのではないかという意見もあると思うのですが、それは僕の中で結論が出ていないので今後考えていこうと思います。誰か答えを知っていたら教えてほしいです。
先日youtubeにて鹿嶋先生主導の元、オンライン勉強会をさせていただきました。
自分は「局所麻酔手術の患者さんの身体的負担を減らす方法」のセクションでの発表でした。
お見苦しい点があるかと思いますが、何かの肥やしになればと思います。ぜひご覧ください。
第1回 眼形成手術研究会 オンライン講演会 オキュロフェイシャルクリニック 鹿嶋友敬こんにちは。眼形成手術に特化した眼科であるオキュロフェイシャルクリニック東京の院長・鹿嶋友敬です。Facebookという媒体を使って、眼形成手術研究会という医局の症例検討会のようなものを3年前から運営してきました。そこでは日々の診療で出会ったさまざまな眼形成という専門領域で治せる疾患を紹介し、治療方法を紹介してき...www.youtube.com
今年は残暑もなく急に冷え込んでまいりました。みなさま体調管理にお気をつけてお過ごしください！
今日もありがとうございました！！
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2021.08.31
裏ハムラについて
今日もよろしくお願いします。
今日のテーマは「梨」です。
千葉県って気候条件、土壌条件が梨の栽培に適しております。
千葉県では8-9月に梨の旬が来ますが、ちょうど蒸し暑い時期に旬が重なるためとてもおいしく感じます。
実は千葉県の梨栽培は江戸時代が最初と言われております。現在の市川市の八幡地区がルーツらしいです。
この地区の梨は江戸へ運ばれて高級品として扱われていたとのことです。
特に徳川末期では関東最大の梨産地として栄えていました。
現在でも梨栽培が盛んで一番有名なのが「幸水」「豊水」と言われる品種です。
この時期になると色々な方から梨を頂けます。ありがたい限りです。
頬張ると口から溢れ出すほどの果汁に驚かされます。
その果汁も芳醇であり、シャクシャクした果肉の感触が香りをさらに際立たせます。
機会があれば一度お買い求めください。
下眼瞼脂肪ヘルニアについて先週は病態の話をしました。
今回は実際の治療法である裏ハムラ法について説明したいと思います。
ポイントは2つです。
①orbicularis retaining ligamentをしっかり骨から外すこと。
②ligamentが再度癒着しないようにorbital fatをspacerとして固定する。
この２つに尽きます。
図解すると下記の通りです。
オキュロフェイシャルクリニック東京HP より抜粋
まず麻酔が大事な手術です。
V2の支配領域を非常に広くいじりますので頰部の骨から皮下にかけてを広い範囲で麻酔しないといけません。
特に鼻の横側が特に痛いところですのでそこまでしっかり麻酔をかけます。
下眼瞼結膜・LERを切開し、orbita内に入ります。
そこから下方rimに到達しますが、下壁骨折の結膜アプローチと違い眼窩隔膜を開けてアプローチするため比較的容易に下方rimに到達できます。下方rimから上顎骨・頰骨の前面にアプローチする時に眼窩内から静脈が出ていることがあるので事前に焼灼しておくと便利です。
ここで①のポイントです。orbicularis retaining ligamentをサイドに広く確実に外すことです。
当院ではエレバラスパを使用しています。
この靭帯がフリーにならないと必ず再発します。
次にorbital fatの操作に入ります。
下眼瞼のorbital fatは内側・中央・外側の3つのfat padに分かれます。
内側と中央は下斜筋、中央と外側はarcuate expansionと呼ばれる弓状線維で分けられます。
上記の図におけるnasal fat padとcentral fat padを利用します。
下斜筋を同定し、nasal fat padとcentral fat padを分離します。
orbital fatには被膜があり、それとfat自体を分離しないとfatがfreeにならないので「服を脱がすように」剥離します。
その次にfatを固定するのですが、この時に②のポイントが大事になります。
二つのfat padを放射状に配置してligamentが再度癒着しないようにspacerとして置いてくることです。
この操作が甘いと治りません。（先日術後再発の症例を経験して学びました…涙）
fatに牽引糸をつけてligamentの位置を乗り越えてできるだけ下方にfatを固定するように心がけましょう。
固定後はベリプラストを散布しfatを固定します。
仕上がりの目安はもともとヘルニアだった部位がむしろ凹み、骨前面が膨らむようになればばっちりです。👍
固定後もそれで終わりではありません。
下眼瞼結膜の位置を修正しないと、後葉の癒着短縮が起こり術後entropionの原因となりますのでご注意を！
（僕もやりました…涙）
今日は以上です。綺麗な下瞼を目指しましょう！
雨ニモマケズ
風ニモマケズ
コロナニモマケズ
雪ニモ夏ノ暑サニモマケヌ
丈夫ナカラダヲモチ
頑張っていきましょう！
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2021.08.25
下眼瞼脂肪ヘルニアについて
今日もよろしくお願いします！
何度も言いますが僕は本当に本当にラーメンが好きです。
冷蔵庫には常に冷凍ラーメンが入っております。
ただこれ以上太ってしまうと鹿嶋先生から訓告処分を受けるため月１回程度の摂取でなんとか生きております。
今回は東京駅を通るたびにいつも食べようか食べまいか悩んでいた「六厘舎」に行って参りました。
何回も食べている安牌のようなラーメンですがまた誘惑に負けて食べてしまいました。
六厘舎www.rokurinsha.com
ご存知の方も多いと思いますが、以前ご紹介させていただいた松戸富田製麺と並んでつけ麺界を代表する名店です。
そんな店が八重洲地下にあるというのはダイエット中の僕には辛すぎる話です。
六厘舎のつけ麺はドロっとした濃厚スープスタイルの元祖と言われるお店です。
うどんのようなぶるんぶるんのコシのある麺に濃厚なスープが絡みます。
卓上のトッピングもイカしてます。
魚粉を足すとさらに濃厚になります。
ゆず粉を足すと上品な香りが広がります。
ライム酢を足すとさっぱりとしたスープに生まれ変わります。
食べ終わるまで会話ができないくらい夢中に食べてしまいます。一度お試しあれ。
さて本日は下眼瞼脂肪ヘルニアについてです。いわゆるクマです。
それに対して当院で行なっている術式は眼窩脂肪ヘルニア切除、裏ハムラ法です。
下眼瞼脂肪ヘルニアを語るにあたって大事な靭帯があります。
上記におけるorbicularis retaining ligamentです。
orbicularis retaining ligamentより上方の皮膚、眼窩隔膜がゆるむことで、眼窩脂肪が前方に脱出し下眼瞼脂肪ヘルニアが形成されます。
以下オキュロフェイシャルクリニック東京のHPより抜粋です。
眼窩脂肪の前方への脱出を解除するために下眼瞼結膜から眼窩内に入り、orbicularis retaining ligamentを外して眼窩脂肪を上顎骨・頬骨の前面に移動させて段差をなくす手術がいわゆる「裏ハムラ法」です。
同じ下眼瞼結膜からのアプローチで眼窩脂肪を切除する方法もあります。
脂肪切除のみだと下眼瞼皮膚弛緩がある場合、皮膚のシワが残って貧相な下眼瞼になってしまいます。
（皮膚弛緩のない若年者には切除が有効です。）
裏ハムラであれば脂肪切除を行わないため自然でflatな下眼瞼にできます。
今回は病態説明だけで実際の手術のコツについてはまたの機会に紹介させていただきます。
今日もありがとうございました！！
追記
最近まで知りませんでしたが、ptosisとpterygiumはpを発音しません。お恥ずかしい。知らない方は覚えておいてください。
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2021.08.20
挙筋短縮の適応・注意について
今日もよろしくお願いします！
最近は夏野菜が安くていいですね。
千葉県は新鮮で美味しい野菜が安く手に入るので料理が捗ります。
最近なかなか外食・旅行ができないので家で自炊と晩酌をしながらYoutubeとにらめっこしております。
みなさまは岡田斗司夫さんという方をご存知でしょうか？
かの「エヴァンゲリオン」を作ったアニメ制作会社「ガイナックス」の初代代表取締役です。
有名な書籍には「いつまでもデブと思うなよ」があります。
その岡田斗司夫さんがYoutubeにて色々なアニメの考察を行っているのですが、これがまた面白いです。
個人的にジブリの考察がかなり興味深いです。
「もののけ姫のタタラ場には何故子供がいないのか？」
「千と千尋の神隠しの世界はどういう世界なのか？」
などオタクを極めるとここまでくるのか……
とため息が溢れるような動画です。一度ご覧になって見てください。
さて本日は挙筋短縮の適応について述べたいと思います。
僕が眼科医になりたての時は
「眼瞼下垂手術って瞳孔領を覆うようになったらオペ適応でしょ？」
「視機能を維持できているのでオペ適応ないでしょ？」
と思っておりました。お恥ずかしい限りです。
実際思っているより多くの患者様がまぶたの重み、前額部のコリ、頭痛を感じています。
加齢性の変化により皮膚が弛緩し、挙筋腱膜もしくはMuller筋が弛み上眼瞼が垂れ下がってくると対抗しようとして眉毛が挙上し、おでこにシワが寄るようになります。HCLを使用している方にとても多いです。
目の開き具合を評価する方法として挙筋機能検査やMRDがよく知られています。
大体挙筋機能が10mm以上あれば挙筋短縮をしてみてもいいと思いますが、挙筋機能が10未満であった場合は先天下垂を合併している可能性が高いため吊り上げ術を検討してみてもいいかもしれません。
しかし、挙筋機能が10以下でも挙筋短縮で上がる症例が少なからずありますので、迷ったら挙筋短縮を選択しましょう。
MRDに関してははあまり知られておりませんが、MRD-1〜3まであります。
当院では挙筋短縮の適応を判断する時にMRD-3を主に採用しております。
MRD-3の低下があり、かつ挙筋機能が保たれていれば挙筋短縮を選択してみていいのではないかと思います。
ただ一部注意が必要な症例があります。
若年のMRD-3の左右差がある場合、先天下垂の要素が絡んでいる可能性があるためaponeurosisの前転のみでは十分な開瞼が得られないことがあります。その場合、Muller tuckingの併用やlevator resectionが必要になります（若年者のlevator resectionはあまりやりたくないですが…）。先天下垂の場合前転しすぎると兎眼になることもありこの兼ね合いが極めて難しいです。
20代の先天下垂のある症例を先日執刀させていただいたのですが、先天下垂の目はなかなか上がらず、頑張って左右差をなくそうとすればするほど兎眼が出てくるため涙が出てきました…。
また比較的若年の症例で「片眼の下垂が出てきた。」も要注意です。慣れてくればピーンとこなくてはいけません。
甲状腺眼症を疑う所見です。眼症の症状の一つに眼瞼後退があります。片側に起きると健側が一見下垂しているように見えます。
その場合むやみに挙筋短縮を選択すると泥沼にハマるため、MRI、トリアムシノロン注射を検討してみてください。
（ちなみに甲状腺眼症では7人に1人程度の割合で眼球突出に左右差が出ると言われております。）
今日は以上にさせていただきます。亀田総合病院で眼瞼手術を開始し、一人でぶち当たる問題も多いですがスタッフの方々と患者様には本当に恵まれております。ありがとうございます。今後ともよろしくお願いいたします。
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2021.08.10
solitary fibrous tumor(SFT)について
今日もよろしくお願いします！
さて今日も千葉県トークです。
千葉県といえばなんでしょうか？
落花生？キャベツ？鴨川シーワールド？
違います。南房総市のトマトです。
聞いたことある人はほとんどいないと思いますが、語ります。聞いてください。
南房総市はここです。↓
自分も詳しい訳ではないのですが、ここのトマトは非常に甘いです！！
果物のようにパクパク食べられます。自分は非常にトマトが好きなので気づいたら30個ほどミニトマトを飲み込んでいました。
あまりにも旨味が濃いのでカプレーゼやトマトソースにすると最高です。付近の道の駅や直売所で売っているので、シーワールドついでにいらっしゃっていただけたら幸いです。
さて今日はsolitary fibrous tumor（以下SFT）についてです。
7/5に投稿した眼窩内腫瘍について切除検体の病理結果がSFTでした。
眼科になって初めて出会った疾患です。初学ですがまとめたいと思います。
SFTはhemangiopericytomaを含む線維芽細胞間葉系腫瘍です。
1931年に胸膜において最初に報告されました。
１）Klemperer P, Rabin CB. Primary neoplasms of the pleura: a report of five cases. Arch Pathol 1931; 11:385
そのため元々は胸腔内腫瘍と考えられていましたが、50-70%は胸腔外に発生します。
基本的には緩徐な進行を示し、再発・転移リスクは低いとされていますが、一部の腫瘍は悪性の経過を辿ります。
発症年齢は20〜70歳程度、平均で40歳代と比較的若年発症です。
性差はありません。リスクファクターで有意なものはありません。
術前画像診断では境界明瞭なmassとして描出されます。
MRIではT1 lowですが、T2ではlow〜highまであります。高度にコラーゲン化された細胞密度の乏しい腫瘍ではT2 low、高い細胞密度、高い血管成分、壊死や粘液性変化があるとT2 highとして描出されます。
ガドリニウム造影MRIも診断に有効です。腫瘤内へ発達した流入血管が認められ、術中の多量出血が予想される症例では術前動脈塞栓術が行われる場合もあります。
治療は外科的な完全切除です。取り残すと再発します。
外科的に完全切除ができ、かつ高リスクではない場合は術後化学療法、放射線療法は不要であると考えられています。
もし断端陽性だった場合、残存病変の切除が可能であれば再手術、不可能であれば術後放射線療法を行う可能性があります。
局所的に進行した切除不能または転移性SFTに対しては化学療法が用いられることもあります。
SFTの遠隔転移の一般的な部位は、肺、肝臓、骨、および脳です。
病理診断が難しいとされていましたが、2013年に疾患概念が変わり一番特異度の高い検査はSTAT6の発現といわれています。
軟部腫瘍専門医師が少なく、診断に苦慮することが多いそうです。💦
SFTの予後予測の決まったconsensusはありませんが、下記の論文にCase series+Literature reviewがまとめてありましたのでご覧ください。
3）Lester D.R. Thompson, et al. Orbit Solitary Fibrous Tumor: A Proposed Risk Prediction Model Based on a Case Series and Comprehensive Literature Review. Head Neck Pathol. 2021 Mar; 15(1): 138–152.
自分は論文をまだまだ読み慣れていないので少し読むのに時間がかかりましたが、リスク分類についてよくまとめられていると思いますのでさらっとご覧いただけたらを思います。
表にまとめたものです。
眼窩内のSFT切除後にmarginが陽性で、眼窩内容除去術を行っても長期経過で再発した症例もあり長期でのfollow upが必要である可能性が高いと思われます。
4) Carrera M, Prat J, Quintana M. Malignant solitary fibrous tumour of the orbit: Report of a case with 8 years follow-up. Eye (Lond) 2001;15(Pt 1):102–4.
orbit疾患は専門性が高くて勉強していてとても楽しいです！キュンキュンします。
未熟ですのでまだまだ頑張ります！今日もありがとうございました。
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2021.08.03
upper eyelid blepharoplastyについて
今日もよろしくお願いします！２週間投稿が空いてしまいました。以後気をつけます。
皆様は「勝浦タンタンメン」なるものを聞いたことがあるでしょうか？
千葉県勝浦市にあるご当地ラーメンです。竹岡式ラーメン、アリランラーメンと並び千葉三大ラーメンの一角を担う存在です。
そもそも勝浦という地名を聞いたことがない方も多数いらっしゃると思います。
ここです。
この関東の果てに勝浦タンタンメンはあります。
坦々麺というとゴマの香るラーメンを想像しますが、これは違います。
ラー油がたっぷり入ったラーメンにひき肉と玉ねぎが入り、辛い中にコクの深い甘みを感じられる一品です。
見た目はいかにもB級グルメって感じですが、辛いものが苦手な方でもスルスル食べられます。
聞くところによると寒い海仕事を行った海女・漁師などの漁業関係者が冷えた体を温めるために定着したメニューだったようです。
下記のお店が勝浦タンタンメン発祥の店とされています。
ものすごい人気店で30分以上の待ち時間は覚悟しなければなりませんが、B級グルメ好きなら訪問する価値は十分にあると思います。ぜひご賞味あれ。
さて本日はblepharoplastyについてです。
以前上眼瞼の睫毛内反症について軽く記事を書かさせていただきました。
今回追加でわかったことについて紹介させていただきます。
まずは皮膚デザインですが、デザインの下縁は睫毛上5mmで設定しています。
この5mmという数字は何か他の理由がない限りほぼ固定でいいとは思います。
デザインの上縁が未だに悩みどころです。
上眼瞼の皮膚弛緩によるシワがあれば一番頭側のシワをデザインの上縁として決めます。
ある程度高齢の場合はシワがあるのでデザインしやすいですが、若年者はシワがないので上眼瞼のでデザインが決めづらいです。
1つの指標としては瞼縁-眉毛下間距離を少なくとも20ｍｍ以上にしておけば皮膚切除過多になりづらいです。
デザインの上縁は一定の答えはありませんが、開瞼時に理想的な重瞼ラインになるようにデザインしましょう。
皮膚切除が過多になると重瞼ができず切開創がモロに露出するため皮膚移植など恐ろしいことが必要になります。
皮膚切除が不足するのは追加切除をすればいいだけなので罪は軽いです。
ご注意を。
眼輪筋を切開し、深層に入っていくとうっすらwhite line、眼窩脂肪、aponerosisが見えてきます。
最初は
「どうやって解剖を同定するんだ？」
「全部白っぽい組織でどれがどのlayerかわからないじゃないか！」
と僕も思いました。
→Ans. 適切な師の元で何回も切るしかありません。
身も蓋もない返答ですがそれしかないかと思います。
何回も切っている内に教科書に出てくる解剖・機能がリアルな3Dで想像できるようになります。
昔blepharoplastyを執刀させて頂いた時に術後重瞼ができていなかった症例が何件か続きました。
原因は自分がaponeurosisだと思っていた組織がaponeurosisまで到達していない浅いlayerの結合組織だったことです。
以前もお伝えしましたが、septumを開けてaponeurosis後層を同定することが確実な解剖の認識に繋がると思います。
そこさえ同定ができれば、white line近くに固定すると大体いい上眼瞼に仕上がります。
頑固な一重瞼の方は横に狭く、奥に深くかけるとより重瞼ができやすいかもしれません。
亀田総合病院でも少しずつ眼形成手術を始めております！
一人でやるとぶち当たる問題も多いですが全ていい経験です！今後ともよろしくお願いします。
今日もありがとうございました！
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2021.07.16
挙筋短縮時のTIPS
今日も張り切ってよろしくお願いします！
僕はナスが好きです。この時期だいぶナスが安くなってきました。
先日ご紹介した君津ふるさと物産館では地産地消の安くて新鮮な野菜が手に入ります。
あまり他県と比較したことがないですが千葉県って結構野菜が安く買えます。
うっすら覚えている値段だとナス 4,5本で120円、キャベツ1玉 100円、サニーレタス 80円、ピーマン 5個 80円、ズッキーニ 1本 80円、ニラ 1束 80円、ネギ1束 100円みたいな感じです。
今回ナスを大量に買ってしまったため下記の動画で紹介されているレシピを作って見ました。
これは本当に絶品です。いくらでも飲めます。
最近はイタリアンや中華、和食などの有名シェフの方々がyoutubeでお家で作れる美味しい料理を紹介しております。
便利な時代になりましたね。うだるような暑さですが、美味しいご飯を食べて夏バテにご注意を。
さて本日は病態・手術の本筋からはずれますが、挙筋短縮術のTIPSについてご紹介します。
皮膚切開、止血については僕のブログよりも鹿嶋先生の動画を見ていただいた方が何倍も勉強になりますのでご覧になってください。僕もまだまだ未熟なところばっかりです。
①Mullerと分離したaponeurosisをtarsusに固定する時にどの位置にどのくらいの強さで締めればいいか？
→tarsus上縁に固定する。tarsusは掬いすぎない。固定の縫合はゆるい固定で大丈夫。
図説します。
上図を見ると固定している位置が思ったより上縁だと思わないでしょうか？（僕はそう思いましたのでお付き合いください。）
どうしても開瞼が得られない時、姑息的な方法としてtarsusの固定位置を下方にずらすというものがあります。
しかし固定位置を下方にずらすと上眼瞼の三角目や過度な場合上眼瞼外反の原因になります。
また、しっかり固定しようと思ってtarsusの深いところまで針で掬うとやはり不自然な形の上眼瞼になります。
tarsus表面をbareにして瞼板前組織を完全に剥離してから薄く掬って固定しましょう。
また縫合について上記下図のようなゆるい固定で十分です。
締めすぎるとこれまた不自然な上眼瞼につながります。
縫合時は結び目に他の組織が絡みつかないように周りの組織を寄せて縫合するようにしましょう。
②術中出血があり創部が腫れ解剖がよくわからなくなってしまう。どうすればよいか？
→まずは止血手技を確実に行いその後絞る。
上図のように止血後に血豆のように組織が腫れることが術中多々あります。このぐらいであれば手術の進行には差し支えませんが、あまりにも腫れると解剖が不明瞭になったり、術後の創部腫脹がひどくなったりします。
その場合下図のように組織を絞れば腫れが軽減しますので術中止血に手こずり血豆ができてしまった時には試してみてください。
本日は以上です。
細かい内容ですがやってみると実際に直面する問題ですのでお役に立てれば幸いです。
今日もありがとうございました。継続は力なり！頑張りましょう。
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2021.07.05
眼窩内腫瘍について
今日もよろしくお願いします！
みなさま「とこぶし」ってご存知でしょうか？
僕は青森生まれのりんごほっぺの超田舎者です。青森の魚介類も最高に美味しいですが、千葉も海産物が豊富でいろんな美味しいものが獲れます。それの一つがとこぶしです。
「とこぶし」とは、「あわび」と同じミミガイ科の一種であわびより一回り以上小さく、成長しきったものでも長さは7cm程度の大きさです。こんなやつです。↓
これがですね。絶品なんですよ。僕はあわびより美味しいと思います。
今あたりが丁度旬で鴨川のお寿司屋さんに出回ります。姿煮が本当に美味しいです。
肝に至っては酒がいくらあっても足りません。なかなか市場に出回らないようですが一度ご賞味を。
さて本日は眼窩内腫瘍です。
ついに僕も眼窩内腫瘍にまで手を出すようになりました。
腫瘍はあまりにも多様性があるため語り尽くせませんが今回執刀の機会を得たのでお話します。
眼科でたまに出会うにもかかわらずどうしていいかも、どこに送っていいかもわからないのが眼窩内腫瘍です。昔は外来で腫瘍の患者様がいらっしゃると「どうしようか……」と頭を悩ませていましたが、今はキュンキュンの対象です。
眼窩腫瘍の疫学は下記の通りです。
笠井 健一郎：眼窩腫瘍の鑑別診断のコツ．臨眼 72（2）：170‒181, 2018
画像検査での鑑別の仕方は上記の笠井先生の論文がわかりやすいので一度ご覧になってみてください。
今回は外直筋膜内にある深在性眼窩腫瘍を切除を行いました。大きさがそれなりにありましたので、lateral canthotomy+結膜切開を行い腫瘍本体にアプローチしました。今回はlateral canthotomyのみで全摘できましたが、もしスペースが足りなければswinging eyelid approachを行なっていたかと思います。
swinging eyelid approachとはなんじゃい？？？という方は鹿嶋先生の動画を見てみてください。
手術動画「経結膜眼窩腫瘍摘出」
※注意：手術動画になります。
眼窩手術は視野が非常に大事になってきますので止血をしっかりしておきましょう。
外眼筋膜下の腫瘍は筋線維を切らないように筋線維に剃って切ります。
ちなみに刺身は筋繊維に対して直角に切らないと筋が残ります。
すると腫瘍本体が出てくるので、皮膜を破らないように周囲組織と剥離していきます。このときに5-0シルクで腫瘍自体に糸をかけて牽引すると剥離しやすいです。この時注意なのが糸をしっかり深く２、３回くらいかけることです。浅くかけると腫瘍がすぐに崩れてしまいますのでご留意を。
腫瘍がとれたら縫合に入ります。
lateral tarsal stripと違ってlateral canthotomyだけだとtensionがほとんどないため、真皮縫合せず表面を合わせるだけで十分です。
今日は以上です！病理結果が楽しみです！
ありがとうございました！
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