2022.03.01
まぶたとなみだのクリニック千葉 3月OPEN！
2022年3月2日より、「まぶたとなみだのクリニック千葉」オープンいたします。 この度、千葉駅よりすぐのアクセス便利な立地に、まぶたとなみだのクリニック千葉をOPENいたします。 当院は、痛みへの配慮や治療後のアフターフォローまで最大限に患者様をサポートいたします。
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2022.02.12
睫毛乱生と睫毛重生と
睫毛乱生と睫毛重生と
marginal entropionについて
今日もよろしくお願いします！ 自分は住まいが田舎のため運転時間や移動時間が長いです。早く銀座の近くに引っ越したいです。 移動時間はスマホで本を見たりお勉強できるのですが、運転時間はずっとやることがなかったためyoutubeを聞いています。 最近オリラジのあっちゃんの動画にハマっております。 芸人出身ということもあって話し方が非常にお上手で聴きやすいし、自分でもできそう！！と思わせてくれます。 すぐ後回しにしてしまう人は必見です。 ①決心する（ゴールを先に考えてプロセスと考える） ②すぐ実行する（小さいことから） ③維持する（未来のイメージを持ち続ける） 当たり前のことですが、かなりやる気出ます！ チームに属していないという人間はおそらくこの世にはいないはずなので皆さん必見かと思います。 今後自分もリーダーになる可能性があるため、チームメンバーとの向き合い方が向き合い方がよくわかりました。 ちなみに亀田総合病院で眼形成を教えている先生が今日初めて挙筋短縮を完刀しました。 自分のことのように嬉しかったです。自分の年齢で後輩を育てる喜びを得られるというのは非常に幸せなことだと思ってます。 さて本日は睫毛乱生 trichiasisと睫毛重生 Districhiasisとmarginal entropionについてです。 よく聞くのですが、実際よく違いがわかっていなかったのでまとめたいと思います。 睫毛乱生ですが、AAOのEyeWikiによると 「Trichiasis is a common eyelid problem. Eyelashes grow inwards toward the eye. The lashes rub against the cornea, the conjunctiva, and the inner surface of the eyelids. This irritates the eye.」 「Misdirected cilia that originate from normal eyelash-bearing area of eyelid.」 とあります。 感染や炎症、自己免疫機序、外傷が原因と言われています。主に高齢者に起こります。 治療法としては電気分解がよく知られていますが、実際は毛根を完全で焼灼できていないことが多く、乱生をさらに増悪させることが多々あります。当院では毛根切除を施行しています。確実に毛根を切除することで恒久的な効果が得られます。 睫毛重生は同じくEyeWikiによると 「Distichiasis is a congenital or acquired condition where eyelashes arise from the meibomian glands on the posterior lamella of the eyelid margin.」 とあります。 先天性（Lymphedema-distichiasis syndromeなど）やStevens-Johnson症候群、化学外傷、瘢痕性類天疱瘡などが原因と言われています。主に若年に起こります。 本来マイボーム腺は毛包脂腺単位（pilosebaceous unit;PSU）を欠いているのですが、様々な原因より毛包組織がマイボーム腺にできてしまう状態です。 治療法としては同じく毛根除去です。ただし後葉側の粘膜を傷つけてしまうと、睫毛列が治癒過程で後葉側に引き込まれてしまうため乱生よりも慎重な切除を要します。鹿嶋先生は以前lid margin splittingをした後に後葉側に残った毛根を除去するという方法をとっていました。 もう一つmarginal entropionという病態があります。 「a situation in which there is not significant inversion of the eyelid, but the mucocutaneous junction advances anteriorally to the meibomian gland orifices, which results in the misdirection of the lashes.」 と文献では説明されています。 涙液層により瞼縁に上皮化生を起こすことが原因と言われています。 眼瞼縁がわずかに内反し、マイボーム腺開口部周辺に結膜上皮が形成されます。粘膜皮膚移行部の前方移動が観察されます。 乱生、重生との鑑別はフルオレセイン染色を行い、マイボーム腺・皮膚粘膜移行部の位置を確認することで容易にできます。 治療法はanterior lamellar repositionです。睫毛列が内反しているため、repositionによって外反させることが治療となります。 診断に困る時はフルオ染色で病態がわかります！逆さまつげも色々ありますね。 まだまだお勉強が必要です。頑張っていきましょう！ 関連記事
2022.01.27
眼形成手術における感染について
今日もよろしくお願いします。 専門医試験まであと5ヶ月を切りました！ 眼形成・眼窩・涙道を専門に選ぶとなかなか他の分野の勉強が手につかなくなります💦 とも言ってられませんので頑張ります。 専門医試験にも眼窩疾患の出題があります。 今まで眼窩骨をなかなか覚えられずにいました。 いい覚え方があったので共有したいと思います。 眼科医ぐちょぽいのオンライン勉強会 より引用 上記の並びで 「公害状況を前に涙する市長」 と覚えます。自信がなかった方はこれで覚えてみてください。 さて本日は眼形成手術における術後感染についてまとめたいと思います。 眼瞼は血流豊富な組織であるため術後感染をほとんど起こさないと言われています。 実際やってみて内眼手術時よりも清潔操作が多少緩いです。しかしほとんど感染が起きていません。 当院では消毒はベンザルコニウムで、基本的にはガウンは着ずに滅菌手袋のみで手術を行っております。 実際統計学的にどのくらいの感染率が報告されているのでしょうか？ 4つの論文を参考にしたいと思います。 Doucet, V, et al. Infection rate following elective oculoplastic surgery in a minor procedure setting: a single-centre retrospective study. Can J Ophthalmol, 2021 眼瞼手術（一部眼窩も）において0.37%(2/539)の確率で感染が認められました。 ２例とも人工物が挿入されていた症例であり、人工物の抜去が施行されました。 Olds C, et al. Postoperative Antibiotic Use Among Patients Undergoing Functional Facial Plastic and Reconstructive Surgery. JAMA Facial Plast Surg, 2019 主に鼻手術と眼形成手術における感染率、抗生剤の有効性について述べられた論文です。 表在性手術部位感染症は患者の1.6％で発生し、深部手術部位感染症は患者の0.3％で発生したとのことです。 術後抗生剤を投与された患者は術後感染リスクが有意に減少しました。 しかし、抗生剤投与期間の長期化は術後感染リスクの低下には関連していませんでした。 Lee EW, et al. Infection Rates in Outpatient Eyelid Surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 2009 眼形成手術における術後感染率は0.04%(1/2,227)でした。 術後抗生剤投与は局所投与のみでよいのではないかという結論でした。 Carter SR, et al. Infection after Blepharoplasty with and without Carbon Dioxide Laser Resurfacing. Ophthalmology, 2003 眼形成手術における術後感染率はCarbon Dioxide Laser Resurfacingを行なっていない場合は0.2%で、併用した場合は0.4%でした。この論文でも術後抗生剤投与は局所投与のみで十分ではないか とまとめております。 以上のことをまとめると術後感染について ①人工物があれば除去 ②術後抗生剤内服については意見が分かれるが必ずしも必要というわけではなさそう。 ③軟膏塗布のみでも感染率はある程度抑えられる。 ということがわかります。 今後新たなデータが出たら面白いですね。今日もありがとうございました。 関連記事
2022.01.01
眼窩下神経について
今日もよろしくお願いします。 あけましておめでとうございます。 年末はゆったりと過ごしておりましたが、年も明けましたので格付けチェックを見ながら切り替えてお勉強したいと思います。 年末は自炊にハマっておりました。 なかでも美味くいったのがボロネーゼです。 ボロネーゼを作る際に「ソフリット」という香味野菜ペーストが大事になってきます。 ソフリットとは玉ねぎ、人参、セロリなどの香味野菜を揚げ炒めることで野菜の旨味を凝縮させたものです。 ソフリットはあらゆる料理の隠し味に使用できます。トマトソースやカレーなどに利用できるので大量に作って保存しておくのも便利かと思います。 ぜひ一度作って見てください。 本日は眼窩下神経についてです。 眼窩骨折手術をするにあたり切っても切れない関係にある神経です。 三叉神経の枝である上顎神経は、下眼窩裂から眼窩内に出て眼窩下神経に名前が変わります。 Gray's anatomy Forty Second editionより出典 眼窩内に入った後は眼窩下溝を通り眼窩下管に入り込み、下眼窩縁から約9.4±1.8mm下の下眼窩孔から出ます。 眼窩下溝を通る時は伴走血管を伴います。 Gray's anatomy Forty Second editionより出典 眼窩底の厚さは0.5〜1mmと言われており、その中で最も薄い場所は眼窩下管の内側にあります。 そのため眼窩下壁骨折はしばしば眼窩下溝、眼窩下管を巻き込み、眼窩下神経損傷を引き起こします。 （※ちなみに下斜筋は涙囊窩のすぐ外側の眼窩底から起始し、骨膜下にアプローチできていれば安全に持ち上げることができます。） さて下壁骨折においては下方rimからの骨折部位にアプローチする時に眼窩下神経の処理が必要になります。 その時には下記の図をイメージしましょう。 黄色が神経、紺が骨膜、オレンジが骨を示しています。 見てわかる通り、眼窩下溝に骨膜が入り込んでいますのでこのままでは眼窩下神経の上にプレートは置けません。 溝に入り込んだ骨膜を焼灼・切離して骨膜と眼窩下神経を切り分ける作業が大事になります。 この時に眼窩下神経の伴走血管を損傷し、出血することがありますが大量出血することはほぼなく必ずしも止血は必要ありません。無理に止血すると神経損傷につながります。 この作業がなかなか難しいですが、少しずつ習得していきたいと思います。 今日もありがとうございました！ 関連記事
2021.12.22
先天性鼻涙管閉塞について part 2
今日もよろしくお願いします。 最近鮨にハマっております。 今の給料だとなかなか銀座の鮨は厳しいですが、新富町から築地へと隅田川へ近づけば近づくほどコスパの良い鮨屋が多い気がします。先日築地のお鮨屋さんに行ってまいりました。 銀座からは少し遠いですが、リーズナブルなお値段で熟成鮨が食べられます。googleの評価は本当に信用できます。 個人的にはオススメです。築地まで足を運ぶことがあれば是非。 目指せ銀座鮨です。 本日はまた先天性鼻涙管閉塞（Congenital Nasolacrimal duct obstruction、以下CNLDO）についてです。 前回はCNLDOの病態、治療について説明しましたが、今回は自然寛解や治療介入のタイミングについてまとめたいと思います。 下記論文から引用です。 Sathiamoorthi, S, et al; Spontaneous Resolution and Timing of Intervention in Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: JAMA Ophthalmol. 2018 Nov 1;136(11):1281-1286. 1998人の乳児をretrospectiveにレビューした大規模コホート研究です。 上記の図は全体で自然寛解しなかった割合を調べたグラフです。 これをみると月齢9ヶ月くらいまでは急速に自然寛解していきますが、その後から自然寛解の割合が少しずつプラトーになっていくのがわかると思います。 上記の図は特定の年齢以降に自然寛解が得られた数を調べたグラフです。 やはり9歳までは右肩下がりですが、それ以降は最終的には自然寛解していないことがわかると思います。 またプロービングの成績ですが、15ヶ月以上でプロービングした場合とそれ以前でプロービングした場合だと成功率に差があるのがわかると思います。 以上から外科的介入は9ヶ月〜15ヶ月の間に行うことが適切でしょう。 というのがこの論文の結論です。 ちなみに性差ですが、男児の方が早期の自然寛解が得られる傾向のようです。 これは男性の方が女性よりも骨性鼻涙管が0.35mm太いことが理由として挙げられています。 両眼性よりも片眼性の方が自然寛解時期が早くなる傾向にあります。 こういう知識をみなさまの診療の足しにしていだければと思います。 話は変わりますが、先日下眼瞼後退に対してLER延長+lateral tarsal stripを経験いたしました。 下眼瞼睫毛下皮膚を切開し、瞼板下縁にアプローチしLERを切離します。 その後結膜に穴を開けないようにLERと結膜を剥離していきます。 手技としては結膜とMullerの剥離と似ていますが、LERの方が脆い組織であるためスプリング剪刀でこそぐように剥離します。 LERは脆い組織であるため、牽引をしっかりかけることが大事です。 牽引のポイントは2つあります。 1．皮膚切開を左右に広く行うこと 2．牽引糸をgray lineにかけること です。 Lockwood ligamentを乗り越えて強膜が透けて見えるところまで前後左右に広く剥離します。 その後ベリプラストを用いて固定します。 医原性裏ハムラ後下眼瞼後退修正 手術動画 ※閲覧注意 手術動画です 医原性裏ハムラ後下眼瞼後退修正 Corrective surgery for iatrogenic lower eyelid retraction 当チャンネルでは若手医師の教育のために手術動画をアップしています。手術動画が苦手な方は見ないようにしてください。 鹿嶋先生の動画を載せておきます。勉強になりますのでご覧ください。 今日は以上です。今日もありがとうございました！！ 関連記事
2021.12.16
先天性鼻涙管閉塞について
今日もよろしくお願いします。 年末も近くなってきました。ユニクロのダウンの素晴らしさを改めて実感する日々です。 先日鹿嶋先生に勧められたキングコング西野さんの動画をみてみました。 今まで働いてきてなんとなく喉の奥にひっかかっていた違和感を論理的に分析してくれました。 premiumとluxuryの違いがポイントです。 自分なりの医療への応用について考えたことです。 医療は老若男女問わず公平に提供することが保険診療の決まりとなっています。 しかし誰だって 「優しい医者に診て欲しい。」「腕のいい医者に診て欲しい。」 と普通より良いサービスを要求します。 これは当然の心情ですが、今の日本の医療だと 「どこの医者に診てもらっても同等の医療を提供できるはずです。」 と言わんばかりに医療レベルの優劣が見えないようになっています。 自分のなった病気に精通し、かつ腕のいい医者を見つけるのは本当に大変です。 話は逸れますが、今良い医療脱毛サロンを探しています。良いところ探すのってすっごい大変です。 自分の体のことなので多少高いお金を払って良いサロンで脱毛をしようと思っています。 この「高いお金を払ってでも良いサービスを受けたい」 というニーズって素晴らしい医療においては埋もれてしまっていることが多いです。 USJでも入場パスに加えて、待ち時間が嫌だから1-2万円のエクスプレスパスを買ってる方はいらっしゃると思います。 そういう上級サービスにあたるものが医療にはないです。 西野さんの言葉を借りるとpremiumにあたる医療です。 オキュロは少なくともpremium以上にあたる医療は提供できていると確信しています。 自分はまずpremiumな医療を提供できるように努力します。 （今の所luxuryにあたる医療がなんなのかが自分にはわからないです…。今後追求していきます。） そのためには医療の腕・知識を高めるのは当然ですが、医師としての教養や為人を高めることも必要だなと今更ながら思うようになってきました。勉強しながら素晴らしい書物やサービス・演芸に触れていきたいと思います。 目指せpremiumです！ 前置きが長くなりました。 本日は先天性鼻涙管閉塞congenital nasolacrimal duct obstruction, 以下CNLDOについてです。 ニッチな涙道分野のさらにニッチな分野です。 小児における最も一般的な流涙原因と言われています。 広義のCNLDOは下記に示す通りです。 松村ら；臨眼67巻5号 先日3歳のCNLDOに対する全身麻酔下の涙道内視鏡手術を経験させていただきました。 まずは診断方法についてですが、まず思い浮かべるのは通水試験だと思います。 一番メジャーな方法ではありますが、鎮静をかけない限り涙小管損傷の危険性がある侵襲的な検査と言えます。 総合病院、大学病院だと鎮静をできると思いますが、実際小児科や麻酔科に依頼する手間があります。 ましてや開業医でそれを行うのはかなりハードルが高いと思います。 そこで登場するのが非侵襲的かつ簡便的な検査であるfluorescein disappearance test, 以下FDTです。 松村先生の報告によると感度は95.2%、偽陽性は30.0%と言われています。 つまりスクリーニングにはなるけれども確定診断向きではないということです。 狭義のCNLDOは「鼻涙管下端の膜性閉鎖または開口不全と診断または推定されるもの。加圧通水またはプロービング（ブジー）で治癒した症例」と定義されます。 その閉塞の仕方や初見について上記の松村先生の報告でまとめられておりとても示唆に富みます。 実際のチューブや挿入後の初見についてもまとめられており非常にわかりやすい論文だと思いました。 しかも46人、合計56眼において6ヶ月時点での成功率が100%というのは素晴らしい結果だと思います。 今回自分の経験した症例でも還流を加えることでslit状に膜状閉塞している部位を見つけ穿破できました。 小児の症例でもあり、数が限られます。なかなか経験できない症例を執刀できたのは有難いことです。 マイナーな眼科の中のさらにマイナーな眼形成眼窩外科という分野ですが、思ったより知らないことが多すぎて辟易します。 でも楽しいのでやめないです。今日もありがとうございました！ 関連記事
2021.12.05
義眼台包埋術について
今日もよろしくお願いします。 最近世界史近代にハマっております。 youtubeの家庭教師のトライのチャンネルで大学受験用の全科目の動画を見れます。非常に太っ腹です。 世界史近代を勉強すると、 現代であの国とあの国はなぜ仲が悪いんだろう？ 社会主義と資本主義ってなんだっけ？ ファシズムとかヒトラーって実際どういうこと？ 原爆投下はひどいことだけどなんでアメリカはそんな決断をしたのか？日本人とアメリカ人の原爆への捉え方の違い。 などいろんなことがわかります。 真実は小説より奇なり と言いますが、事実である分下手な小説よりもずっと面白いです。 ウィキペディアの記事なんかもはや本です。無料でこんなのが見れるなんてネット社会は贅沢です。 本日は義眼台包埋術についてです。 昨日眼球癆に対して内容除去＋義眼台包埋を行いました。 患者様の主訴は眼球陥凹です。 眼球陥凹なんてcosmeticな問題でしょ？治す必要なんてあるの？って思っている眼科医が90％以上だと思います。 絶対治した方が良いです。 Anophthalmic Socket Syndromeという概念があります。 義眼装用後の見た目の醜さ、何らかの機能障害により心理的要因が悪化する状態をいいます。 Francesco et al; Anophthalmic Socket Syndrome: Prevalence, Impact and Management Strategies. Clin Ophthalmol. 2021 Aug 6 例えばこの写真をみてください。 上の写真が修正手術前、下の写真が修正術後です。 上の写真が変な顔に見えるのは ①眼窩インプラントが小さいため、健眼に比べて陥凹している ②上眼瞼溝が目立つ ③視線がおかしい（おそらく義眼台の位置不良） ④下眼瞼下垂がある（おそらく義眼が大きいため） などの原因が挙げられます。 上の写真の状態でも死ぬわけでもないですが、心理的ストレスはかなりあると思われます。 義眼台包埋時に一番大事なことはとにかく大きな義眼台を入れることです。 義眼台はできるたけ大きく、義眼はできるだけ薄くすることで自然な外観が得られます。 義眼台の半径rのたった1mmの違いでも、体積に換算すると4/3π×(rの3乗)と大きな違いがあります。 義眼台はできるだけ18-20mmのものを入れましょう。 そんな大きな物が眼窩入るわけないだろう！と思う方もいらっしゃるかと思います。 入れる時のコツは ①強膜に子午線方向の全周切開を加えること ②視神経を切断すること です。 上記の操作を行わないと義眼台を入れるスペースができないのでパツパツになり、大きな義眼台を入れられなくなります。 スペースを大きく作り思いっきり義眼台を入れるとボコン！と入りますので、びびらずに大きな義眼台を入れてください。 また、眼窩の外下方に偏位しやすいため、内上方に義眼台を入れるイメージの方が筋円錐内に入りやすいです。 注意点もあげます。 一つは言わずもがな交感性眼炎です。強膜に付着したぶどう膜をガーゼでこそぐように残さず除去しましょう。 綿棒でもいいのですが、ガーゼの方がこそぎやすいと思います。 エタノールで強膜を洗いぶどう膜を処理するというのも一つの手です。 2つ目は義眼台の位置不良です。前述した通り義眼台は外下方（筋円錐外）に偏位しやすいため注意が必要です。 3つ目は義眼台の露出、感染です。 義眼台は人工物ですので、感染すると抜去が必要となります。挿入時は抗生剤や消毒剤の散布を行いましょう。 露出するとreopeになってしまいますので強膜、結膜でしっかり被覆しましょう。 ちなみに余談ですがテノンと結膜を一塊にして縫合した群とテノンと結膜をそれぞれ縫合した群の間で義眼台の脱出・露出に有意差はなかったようです。 今日はここまでにします！今日もありがとうございました！ 関連記事
2021.11.24
退行性下眼瞼外反について
今日もよろしくお願いします。 浜松で行われた眼窩疾患シンポジウムにて発表してきました。 初のマイナー学会での発表ということでその道のプロの先生方が多数いらっしゃっており冷や汗をかきましたが無事終了できました。ご指導いただいた先生やスタッフの皆様本当にありがとうございました。 初めて浜松に行きました。 海、山、湖の３つが近くにありそれらの幸が全て頂けるという垂涎のスポットでありました。 こちらの店に行かさせていただきました。 浜松料理 じねん 地浜松の『旬』ならここ。 浜松料理じねん 毎日地元の漁れたてが ここ”じねん”にすべて集まります。 おいしい旬肴とおいしい地酒や 焼酎のてんこもり。 人気のカウンター席から30名様までの 宴会が可能なお座敷もございます。 お知らせ お知らせ一覧www.jinen-g.jp こちらのお店は全て浜松産の食材を使用しておりとんでもない地元愛を感じます。 特に感動したのは浜名湖産のうなぎとどうまん蟹です。 うなぎはフワフワに炊き上げるのが普通かと思いますが、こちらのうなぎはカリッカリに焼き上げております。 しかも薬味にはにんにくが使用されており、こーーれは素晴らしい。たまらんです。 もう一つどうまん蟹です。僕は名前さえ知りませんでした。築地にさえほとんど出回らず、幻のカニと言われているそうです。 これもまた素晴らしい。かに味噌の風味がとても強く、また舌触りがとてもよいです。 かに味噌ってちょっとしかないイメージですが、どうまん蟹には大量の味噌が入ってます。 日本酒がスッスと無くなります。あのカニは酒どろぼうです。 浜松食べ尽くしの学会でした。鹿嶋先生ごちそうさまでした。感謝感謝です。 本日は眼瞼外板 Ectropionについてです。下眼瞼はかなり奥深い分野です。 Ectropionはinvolutional, paralytic, mechanicalやcicatricialなどの原因がありますが、全て語ってしまうと今日の僕の睡眠時間は限りなく0になります。今回はinvolutionalとparalytic ectropionの治療法について語りたいと思います。 （個人的にinvolutionalとpalalyticとcicatricialの意味はわかるのですが、mechanicalの意味がわかりませんでした。調べてみると腫瘤、浮腫や嚢胞によって下眼瞼が眼球から離れる方向に引き離されることによって起こる外反を意味するようです。） Ophthalmology fifth edition より出典 Involutional EctropionはそもそもLERの弛緩（垂直方向）とOOM、LCT、MCT（水平方向）の弛緩が原因です。 それに対して行う術式で一番有名なものはおそらくLateral Tarsal Strip Procedure（以下LTS）と思われます。 水平方向の短縮に極めて有利な術式です。 それを語るにあたってcanthopexyとcanthoplastyの違いを覚えておくと良いかと思います。 canthopexyは「糸で眼角を固定すること」 canthoplastyは「眼角を形成すること」 です。 canthopexyはlateral orbital rimの前面に重瞼線の延長線上の皮膚切開を加え、orbital rimと外眼角を埋没によって短縮させ弛緩したLCTの短縮を図ります。程度の弱い水平方向の弛緩に有用で、眼角に切開を加えないため整容的に優れます。 canthoplastyは弛緩した前葉＋後葉を切除しtarsusとthe lateral orbital rimを縫着するため強い矯正効果がありますが、眼角を切開するため整容的に劣ります。 当院ではinvolutionalとparalyticのectropionについてLTSとmediar tarsorrhaphyを行なっております。 下眼瞼のlateralとmedialのdistraction testを行い、下眼瞼の弛緩が外側なのか内側なのか、もしくは両方なのかを判断します。 外側の弛緩がメインであれば、LTS 内側の弛緩（下涙点の外反、上下涙点間距離の拡大など）の場合はmediar tarsorrhaphyを行います。 Ophthalmology fifth edition より出典 LTSの切除量に関してさらっと調べた感じでは一定したconsensusはないと思われますが、弛緩の程度に応じて5-8mm程度の切除を行います。切除過多には要注意です。 縫合時のコツはとにかく瞼縁を揃えることです。しっかり瞼縁を揃えないと外眼角がdullになってしまったり、創離開の原因となります。 このLTSの固定の仕方についてmodified LTSなるものが近年報告されてきているようです。 どれが一番成績が良いかは直接比較しないとわかりませんが、試してみたいものです。 Modified lateral tarsal strip for involutional entropion and ectropion surgery Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017 Mar;255(3):619-625. The Use of a Double Suture and Conjunctival Cuts in the Lateral Tarsal Strip: A New Approach to Involutional Ectropion J Craniofac Surg. 2018 Nov;29(8):2312-2315. mediar tarsorrhaphyは上下涙点より内側の結膜を皮膚粘膜移行部まで切除し、上下縫い合わせる術式です。 上図では念入りに縫合を行なっておりますが、現在当院ではここまでせずに皮膚縫合のみ行っております。 離開がほぼないような印象ですが、いずれstudyを行っても面白いかもしれません。 本日はここまでにしたいと思います。また長くなってしまいました。 オタク気質のため一度書き始めるとなかなかやめられないです。 しかし知識欲が満たされ、成長することはドパミン系の快感が得られます。 今日もありがとうございました。 関連記事
2021.10.28
涙道閉塞症と眼窩腫瘍について
今日もよろしくお願いします。 今週は臨床眼科学会ですね。自分は今回は学術展示での発表です。 ほんの数分の発表ですので内容はpoorかもしれませんが、皆様みていただけたら幸いに存じます。 よろしくお願いします。 オキュロの同門医師の寒竹先生はウイスキーが大好きです。 自分はウイスキーに疎いですが、ウイスキーバーに連れて行ってもらい感動したウイスキーがあるので紹介します。 世界が熱望するアイラモルト ARDBEG世界が熱望するアイラモルト ARDBEGの公式サイトです。www.ardbegjapan.com イギリスにアイラという島がありそこで作られているスモーキーで香り高いウイスキーです。 あまりにも香りが良すぎて飲むのを忘れてずーっと匂いを嗅ぎ続けていました。 口に含むと最初だけピリっとしますが、その後コーヒーのような燻製のような味わいが口いっぱいに広がります。 ストレートでもハイボールでも楽しめますので一度お試しください。 自身で購入してみたのですが、やはり家よりお店のグラスで飲むほうが美味しいですね。なぜでしょう。 さて本日は涙道閉塞症と眼窩腫瘍についてです。 最近眼瞼だけではなく、眼窩や涙道に触れさせていただく機会が少し増えて来ました。 そんな中でこれは怖いなーって思ったことについてお話します。 患者が流涙を主訴に来た場合、「なんだただの涙道閉塞かぁー。涙小管閉塞なら涙道内視鏡して、慢性涙嚢炎・鼻涙管閉塞ならDCRしよーっと」とだけ思っているといずれ痛い目を見ます。 涙囊炎というと典型的なのは下記のような写真です。 涙嚢炎 - 17. 眼疾患 - MSDマニュアル プロフェッショナル版涙嚢炎－病因、病理生理学、症状、徴候、診断および予後についてはMSDマニュアル－プロフェッショナル版へ。www.msdmanuals.com より出典 でも典型的ってなんなのでしょうか？？ 次に下の写真を見てください。 Stephen P. Verb, et al: Phakomatous choristoma: A rare orbital tumor presenting as an eyelid mass with obstruction of the nasolacrimal duct: J AAPOS. 2009 Feb;13(1):85-7. 場所をみると一見涙嚢が腫れているように見えなくもありません。 実際はPhakomatous choristomaという珍しい腫瘍による腫脹でした。 「これは珍しい小児の症例だし画像診断すればわかるじゃん！」 と思いますがこれが高齢で眼脂を伴った患者様だとどうでしょうか？ 忙しい外来中にふっとそういう方が舞い込んでくると通水をして涙道opeにぱぱっと回してしまいたい気持ちもあります。 そんな気持ちをぐっとこらえて患者様の顔をよく見てみましょう。 例えば腫脹している部位は本当に涙囊か？、眼球位置の偏位はないか？、硬さはどうか？などです。 上記を加味しながら診察すると「なんか変だな」という思考が働きます。 この「なんか変だな」という思考ってものすごく大事で教科書には一切載っていないです。 いわゆる名医といわれる方々は圧倒的経験によって、「なんか変だな」というレパートリーを星の数ほど持っています。 自分も含めて経験の浅い医師はそのレパートリーが圧倒的に少ないので気付けずに診断・治療を行ってしまいます。 先ほどのPhakomatous choristomaの症例にDCRや涙道内視鏡を行うことはほぼ禁忌と言えます。 ちなみにこの辺にできる腫瘍としては、Hemangioma、Dermoid cyst、EncephalocereやRhabdomyosarcomaなどがあります。 眼窩腫瘍に限らずどんなに忙しくても「なんか変だな」思考を蔑ろにせず常に疑問を持ち続け、自分の予想に反していればそれを軌道修正しなければ間違った知識が蓄積されていきます。 師へ教えを乞い、さらに自学自習を重ねた者にのみ名医への道が開かれますので今後もチャレンジを続けていきたい思います！ 今日は自己啓発本みたいな内容になってしまいました。今週も半ばが過ぎました！残りも攻めて頑張りましょう！ ありがとうございました。 関連記事
2021.10.10
経涙丘アプローチについて
今日もお願いします！ 先日木更津駅の近くの「すし処 つどい」というお寿司屋さんに行ってきました。 木更津駅周辺でとても評価が高かったので目につきました。 google mapの評価って大事ですね。 2020/9/16に開店して丁度オープン1周年です。 渋いイケメンな店主と美人な奥さんの二人で営業されております。 千葉県にはあまりないオシャレな雰囲気のお寿司屋さんです。 シャリに赤酢を使っていてものすごくこだわりを感じられます。それでいて酸っぱすぎず、シャリもやや硬めで僕の好みです。 食材もお酒も千葉県産ばかりで千葉県を食べ尽くすことができます。実際に店主さんが朝釣ってきたネタもあって面白いです！ 一度行ってみてください！！ さて本日は経涙丘アプローチについてです。 先日内壁骨折のアプローチを経験させて頂きました。当然ですが、下壁と全然違うアプローチで四苦八苦しました。 次いつチャンスがあるかわからないのでしっかり復習をしたいと思います。 眼窩に侵入するアプローチの一つとして経涙丘切開アプローチ（Transcaruncular approach）があります。 涙丘はCaruncle, 半月ひだはplica semilinarisといいます。 http://kellogg.umich.edu/theey より出典 ここにこのような切開を加えてmedial wallへ侵入していきます。 Caruncleは皮脂成分の混じった角質化されていない扁平上皮から成り、深部は無血管組織です。 よってアプローチ中に血が出たら違う場所に入っていると思ってください。 Caruncleの硬い組織を切ったらその真下を内壁に向かい真横に侵入していきます。 上図のように眼窩脂肪を常に外側に寄せて眼窩隔膜に沿って内壁を目指します。脳ベラを使用すると便利です。 こんなイメージでHorner's muscleの背面を剥離していくようなイメージです。 Horner's muscleとlacrimal sacは上記のように位置関係になっていますのでこれを目安に後涙嚢稜（posterior lacrimal crest）を 目指します。 図式すると下記の通りです。 後涙嚢稜のあたりで骨膜を切開して骨膜下に入ります。 それ以降は以前のブログで説明した通りです。 骨折の後端を露出して、そこにプレートを乗せることが極めて難しいです……。努力努力です。 下壁と違うところは内壁は薄くて脆いことです。実際触ってみて思いましたが、すぐに穴が空きそうなくらい脆いです。医原性骨折を作らないように気をつけましょう。 また内壁の再奥には視神経がありますので脳ベラなどを入れる時、何かの拍子で奥に突き刺してしまうと視神経損傷に繋がりますのでご注意を。 Transcaruncular approachはLynch's techniqueに比べると何より皮膚に瘢痕を作らないことが最大のメリットですが、術野が小さいため経験を要します。皮膚を切らないに越したことはないので頑張って習得したいと思います！！ 日々新しい発見で楽しいですね。継続学習です。今日もありがとうございました！！ 関連記事
